Autocertificazione

Si prega di compilare la scheda in ogni sua parte altrimenti l’iscrizione non sarà valida e inviare a:

giocodanza.santini@gmail.com

 

Giocodanza in Festival 2019                                                                      

Io  sottoscritto/a _________________________________________________________________

nato/a a _________________________________________________ il ______________________

residente  a (indirizzo completo) _________________________________________________________

codice  fiscale ____________________________________________________________________

in  qualità  di  Referente  della  scuola _________________________________________________

pienamente consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite per false attestazioni (art. 26, L. 4.1.1968, n. 15 ed art. 76, DPR 28.12.2000, n. 445),

 

Dichiaro assumermi la totale responsabilità riguardo gli allievi della scuola sopra citata, iscritti a Giocodanza in Festival.
Di  aver  preso  visione  del  regolamento   e  avere  accettato  l’ intero  contenuto.  

Dichiaro altresì di aver ricevuto tutte le informazioni ai sensi del Regolamento UE 2016/679 di cui agli articoli 13 e 14 e le comunicazioni di cui agli articoli da 15 a 22 e all’articolo 34 relative al trattamento in forma concisa, trasparente, intellegibile e facilmente accessibile, con un linguaggio semplice e chiaro.
Dichiaro inoltre di essere in possesso della necessaria documentazione medica degli allievi partecipanti  al Festival,  al fine di attestare la  loro sana e  robusta costituzione  (di cui mi assumo ogni responsabilità).


Data ………………………

In fede (firma leggibile)

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